KAPITTEL 1

Innledning

 

Igjen siterer jeg Kierkegaard:

Skal vi «i sandhed … lykkes … at føre et menneske hen til et bestemt sted,» må vi «først og fremmest … passe på at finde ham der, hvor han er, og begynde der. Dette er hemmeligheden i al hjælpekunst. … For i sandhed at kunne hjælpe en anden må jeg forstå mer, end han – men dog vel først og fremmest forstå det, han forstår.»
(Kierkegaard 1859)

Når vi nå skal ta for oss dokumentasjon, er karlegging av pasientens situasjon sentralt. For å kartlegge hvordan pasienten har det, og hvordan han selv opplever sin situasjon, må vi møte ham på en måte som gjør at vi forstår ham, får tak i hans forståelse av sin situasjon. Vi må heller ikke forstå kartlegging og dokumentasjon som en teknisk ferdighet. Prosessen er en problemløsningsprosess, men den har i aller høyeste grad også en mellommenneskelig del.

 

Dokumentasjon

Etter lov om helsepersonell har alle som yter selvstendig helsehjelp en plikt til å dokumentere den helsehjelp som er gitt. Helsepersonelloven sier noe om hva som skal dokumenteres. Lov om pasient- og brukerrettigheter fastsetter også at pasienten har rett til innsyn i sin journal. Det stiller krav til oss om hva vi skriver og hvordan vi skriver i journalen.

Et sentralt begrep er pasientjournalen. Det er i denne journalen all dokumentasjon skal samles. Her skal det systematisk nedtegnes hvordan den enkelte pasients tilstand er, og hva slags behandling som gjøres eller anbefales. Denne journalen skal også inneholde en pleiejournal, som skal vise hva slags pleie og omsorg pasienten får og har fått.

Pasientjournalen skal fungere som et arbeidsverktøy for helsepersonell i tilknytning til undersøkelser, utredning, diagnose, behandling og pleie av pasienten. Samtidig er gjeldende lovverk klar på at helsepersonell som er autorisert etter § 48 har en selvstendig dokumentasjonsplikt i forhold til de helsetjenester de utfører selvstendig. Personell som har selvstendig dokumentasjonsplikt er personell med godkjent utdanning som gir autorisasjon som helsefagarbeider, hjelpepleier, omsorgsarbeider, sykepleier, vernepleier og så videre.

Dokumentasjonen er en faglig, etisk og juridisk plikt. Den tjener flere formål:

  • Den er et arbeidsredskap som skal bidra til å ivareta pasientens sikkerhet, kvalitet i pleien og sikre kontinuitet
  • Den skal være et kommunikasjonsmiddel mellom helsearbeidere, pasient og pårørende
  • Den skal være et undervisningsmiddel
  • Den skal være et grunnlag for ledelse og ressursstyring
  • Den skal bidra til mulighet for tilsyn og kontroll, både internt og eksternt.

 

Kvalitetsforskriften (se studiehefte 4 Noen aktuelle lover) sier at individuelle behov og ønsker bør kartlegges gjennom strukturert intervju ved flytting til sykehjem. Dette skal gjøres med den første kontakten med pleie- og omsorgstjenesten. Kan ikke pasienten uttrykke sine behov, tas pårørende med på råd. Den enkeltes ønsker og behov bør i den grad det lar seg gjøre danne grunnlag for skriftlige mål og tiltak for den aktuelle pasienten.

Diskuter i gruppen på hvilken måte dokumentasjon kan bidra til de ulike formålene som er beskrevet over.

 

Pasientjournalen skal fungere som et arbeidsverktøy for helsepersonell